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 Maladies cardiovasculaires

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Les maladies cardio-vasculaires

L’INFARCTUS DU MYOCARDE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Diagnostic de gravité et pronostic, les causes
Evolution et complications
Traitement médical
La coronarographie
Traitement par angioplastie
Traitement chirurgical
Surveillance et Conclusion



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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : Le pontage aorto-coronarien

La deuxième possibilité pour apporter à nouveau du sang et de l’oxygène au muscle du cœur est de réaliser une dérivation du flux sanguin, qui passera ainsi au-dessus de l’artère bouchée.

Le pontage est réalisé dans plusieurs conditions :

- Soit les lésions des artères du cœur sont trop nombreuses, et/ou inaccessibles à une revascularisation par angioplastie,

- Soit il existe une obstruction de l’origine de l’artère coronaire gauche (tronc coronaire gauche), menaçant alors un territoire cardiaque de surface importante.

1 - Principes du pontage

Des vaisseaux sanguins vont donc être mis en place pour apporter du sang à l’artère coronaire malade, en aval de la zone bouchée. Ces vaisseaux doivent bien sur être indemmes de toutes lésions et en très bon état.

2 - Les vaisseaux utilisés pour faire les pontages

Ces vaisseaux ne sont naturellement pas présents autour du cœur et devront donc être transplantés.

a- Les veines

Une veine peut être utilisée. Elle sera raccordée à l’aorte d’une part, et à l’artère coronaire malade d’autre part, de façon à réaliser le "pont" entre l’aorte et l’artère coronaire malade. Cette veine est prélevée par le chirurgien au niveau de la jambe au début de l’intervention et il s’agit dans la plupart des cas de la veine saphène interne.

Bien sûr, cette veine doit être présente et en bon état avant l’intervention, ce qui suppose que le malade n’ait pas subit d’intervention chirurgicale de ses veines avant. Pour la réalisation de pontages plus compliqués, le chirurgien pourra prélever les veines des 2 côtés.

Description d'un pont veineux entre l’aorte et les artères du cœur (artères coronaires).

b- Les artères

L’autre possibilité pour le chirurgien est de prendre une artère qui se situe dans le thorax et qui n’est pas indispensable pour l’irrigation en sang des tissus. L’artère généralement intéressée est l’artère mammaire interne, qui apporte du sang au muscle pectoral et mammaire.

Cette artère est sectionnée à son extrémité distale, puis raccordée à l’artère coronaire qui est malade.

Dans certains cas beaucoup plus rare, le chirurgien peut réaliser le pontage à l’aide d’une artère radiale (artère prélevée sur la face antérieure du bras), ou encore d’une artère gastro-épiploique (artère de l’estomac) ou épigastrique.

3 - Description de l’intervention chirurgicale

Depuis quelques années, les progrès de l’imagerie médicale et en particulier les techniques de vidéoscopie, permettent de réaliser des pontages aorto-coronaires sans avoir à ouvrir le thorax (cas néanmoins relativement rares).

Néanmoins, ces techniques sont pour le moment réservées à des cas bien particuliers, et le chirurgien doit encore réaliser une ouverture de la cage thoracique, de manière à être au contact direct du cœur et de ses artères.

a- Le pontage coronarien classique, par ouverture de la cage thoracique

Cette intervention nécessite une grande précision de la part du chirurgien mais dépend énormément de l’équipe chirurgicale et du nombre de pontages à réaliser.

Dans un premier temps, le chirurgien réalise le prélèvement de la veine ou des veines au niveau de la jambe, principalement la veine saphène interne. Cette veine est prélevée depuis la cheville jusqu’en dessous du genou, sur la face interne.

S’il désire réaliser un pontage avec une artère, il dissèque l’artère mammaire interne (très proche du sternum) et la sectionne à sa portion terminale (celle qui normalement apporte le sang au muscle mammaire). Toutes les petites artères collatérales sont bouchées à l’aide de fils de manière à ce que le sang ne se dirige plus que vers l’artère du cœur (artère coronaire).

Puis, il désamorce le cœur et réalise ainsi une circulation extra-corporelle : l’aorte est déconnectée du cœur et branchée sur une machine qui assure la fonction du cœur. Cette machine récupère également le sang en provenance des veines, puis l’oxygène avant de le réinjecter dans l’aorte.

Cette technique permet d’arrêter le cœur de façon à ce que le chirurgien puisse réaliser les pontages dans de bonnes conditions. Il réalise également une protection du muscle cardiaque en injectant du sang froid ou du sang chaud (selon les équipes cette procédure est appelée cardioplégie), dans les veines du cœur.

Une fois la veine prélevée, et/ou  l’artère mammaire interne dénudée, la circulation extra-corporelle mise en place et le cœur arrêté, le chirurgien pourra débuter la réalisation des pontages.

Ainsi, il effectue une perforation délicate de l’artère coronaire malade, de manière à réaliser un trou, en aval de l’obstacle, dans lequel le vaisseau "ponté" viendra se placer. Cette phase est très délicate car elle est le gage d’un pontage de qualité.

Puis, les ponts veineux et/ou artériels sont branchés dans les trous ainsi réalisés, et fixés à l’aide de fils.

La phase finale de l’intervention consiste à réchauffer ou refroidir le cœur pour qu’il redémarre, puis à débrancher la circulation extra-corporelle.

Une surveillance s’impose par la suite dans une unité de réanimation chirurgicale cardiologique, durant quelques heures.

b- Intervention par vidéoscopie

Ce type d’intervention est plutôt réservé à la réalisation d’un pontage sur une artère du cœur, avec l’artère mammaire interne. Certaines équipes ont tenté des pontages veineux qui se sont avérés de mauvaise qualité.

Ses énormes avantages sont d’éviter l’ouverture du thorax (thoracotomie), la circulation extra-corporelle, et l’arrêt du cœur. Cependant, son principal inconvénient est de ne pas disposer d’une vision très large du champ opératoire et de ne pas pouvoir observer un saignement qui aurait lieu en dehors du champ de vision.

Ainsi, le chirurgien réalise une incision sur le coté gauche du thorax, introduit sa caméra et réalise la dissection de l’artère mammaire interne. Il pratique les sutures de cette artère régulièrement de manière à ce que les saignements soient les plus faibles possibles. Puis, il coupe l’artère à son extrémité et la suture de manière temporaire.

L’autre étape consiste à réaliser un trou dans l’artère coronaire malade, en aval de la zone bouchée, de manière à ce que le pontage de l’artère mammaire puisse être réalisé. Enfin, l’artère mammaire est fixée sur l’artère coronaire malade à l’aide de fils de suture et à cœur battant, ce qui nécessite une très grande expérience.

4 - Résultats à long terme et contrôle de la perméabilité des pontages

Durée de vie des pontages

Les pontages veineux ont en règle générale une durée de vie inférieure à celle des pontages artériels. En moyenne, cette durée de vie se situe entre 7 et 10 ans, puis le pontage se bouche parfois soit totalement soit de façon partielle. Cette durée de vie des pontages est très variable d'une personne à l'autre et peut être de plus de 20 ans. Il est clair que les pontages artériels ont une durée de vie beaucoup plus importante que les pontages veineux. Les symptômes de l’angine de poitrine ou ceux de l’infarctus peuvent alors apparaître à nouveau.

Mais, lorsque le pontage fonctionne bien, le patient est totalement soulagé et ne ressent absolument plus ces symptômes.

Les pontages artériels sont réputés pour être de meilleure qualité et leur durée de vie dépassent souvent les 10 ans. Certains pontages artériels ont en effet plus de 25 ans.

Contrôle des pontages

En cas de récidive des douleurs d’angine de poitrine, un contrôle de la perméabilité des pontages s’impose. Une nouvelle coronarographie sera alors réalisée, couplée au contrôle des pontages. Le médecin réalisant la coronarographie devra alors connaître parfaitement le montage chirurgical des pontages de manière à pouvoir injecter un produit de contraste dans ces pontages pour bien les visualiser. Ce n'est pas toujours aisé car parfois les ponts se situent dans des régions anatomiques difficilement accessibles par la sonde de coronarographie.

En cas d’obstruction d’un pontage, il n’est pas possible pour le cardiologue de réaliser une angioplastie, c’est-à-dire une dilatation du pontage au niveau de la plaque d’athérome.

Une nouvelle intervention peut dans certains cas (rares) être proposée, ce qui n'est jamais évident pour le chirurgien cardiaque car la première intervention génère une importante fibrose au niveau du thorax et gêne considérablement la pratique d'une deuxième intervention.

Chers lectrices, chers lecteurs,

De manière à améliorer la prise en charge des suites de l'infarctus du myocarde, l’équipe médicale e-Cardiologie vous propose de remplir le questionnaire suivant.

Vous serez informés par e-mail de la parution des résultats de l'enquête.

Par avance, nous vous remercions de votre participation.

Vous êtes... un homme      une femme
Quel est votre âge? ans
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Votre poids... kg
Votre e-mail... (vous serez informés par e-mail de la parution des résultats de l'enquête).
Dans quel pays vivez-vous?
1 - Depuis combien de temps avez-vous eu votre infarctus du myocarde?

moins d'un an

entre 1 et 2 ans

entre 2 et 5 ans

plus de 5 ans

2 - Avez-vous ressenti des douleurs lors de votre infarctus du myocarde? oui        non
3 - Si oui, quel a été le traitement de votre infarctus du myocarde, au moment ou celui-ci est apparu?

Administration de médicaments seuls

Mise en place d’un ballonnet et/ou d’un stent pour déboucher l’artère du cœur

4 - Avez-vous bénéficié de la réalisation d’un pontage?
oui        non 
5 - Quel est votre traitement actuel?
6 - Avez-vous actuellement des douleurs dans la poitrine? oui        non
7 - La survenue d’un infarctus du myocarde a-t-elle modifié vos habitudes de vie? oui        non
8 - Si oui (plusieurs réponses possibles) :

- Vous avez pris en charge vos facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, surveillance rigoureuse du diabète, surveillance et prise en charge d’un taux élevé de cholestérol, réduction d’une obésité...
oui        non


- Vous avez changé votre hygiène de vie : alimentation équilibrée, pratique du sport, période de sommeil respectées...
oui        non


- La survenue de l’infarctus du myocarde a dégradé votre qualité de vie au niveau physique.
oui        non


- La survenue de l’infarctus du myocarde a dégradé votre qualité de vie au niveau psychologique.
oui        non

9 - Avez-vous déjà eu un œdème aigu pulmonaire? oui        non
Merci d'avoir participé à notre enquête!


Dernière modification de cette fiche : 01/02/2014


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