Les maladies cardio-vasculaires

LA DISSECTION AORTIQUE

Définition, Quelques explications
Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
Les causes, Pronostic
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Restaurer l'intégrité anatomique de la paroi aortique et éventuellement de ses branches.

2 - Moyens

a - Le traitement médical

Il s'agit d'un repos absolu en unités de soins intensifs avec traitement diminuant la pression artérielle:

- les médicaments anti-douleurs majeurs sont utilisés (morphine si nécessaire);
- les médicaments contre le stress sont d'un apport intéressant;
- la baisse de la tension artérielle maximale en dessous de 120-130 mmHg (12-13) pour la pression artérielle systolique (la maximale) est un impératif majeur. Pour cela, des médicaments anti-hypertenseurs sont souvent utilisés par voie intra-veineuse.

b - Le traitement instrumental

Certaines formes de dissections aortiques peuvent être traitées par la mise en place d’une prothèse à l’intérieure de l’artère, de manière à boucher le faux chenal dans lequel le sang s’engouffre.

Cette technique est réalisée en milieu radiologique et consiste à poser un « grillage » sur la zone disséquée.

Les résultats de cette technique sont globalement bons.

Mise en place du "grillage" au niveau de la zone de dissection aortique lors de la réalisation d’une artériographie.

La décompression du faux chenal est également possible en réalisant une "fenestration", c’est-à-dire l’ouverture du faux chenal.

c - Le traitement chirurgical

* Dans la dissection de la partie initiale de l’aorte, l'intervention sous circulation extra-corporelle et avec ouverture du thorax procède à la résection de l'aorte ascendante et de son orifice d'entrée, et à son remplacement par une prothèse en dacron.

* Dans l’atteinte de la partie terminale de l’aorte, il existe 2 techniques:

- L'une est la résection de l'aorte disséquée par ouverture du thorax latérale gauche et son remplacement par une prothèse.

- L'autre consiste à inverser le flux circulatoire et à créer un caillot de la zone disséquée.

- Dans la majorité des cas, il est inutile d'effectuer un remplacement de la valve aortique.
L'intervention aortique suffit à assurer une continence suffisante. En cas de maladie de Marfan ou de dystrophie aortique, le remplacement est toutefois nécessaire.

- En cas d'atteinte des artères du cœur (coronaire), une réimplantation ou un pontage coronaires est parfois nécessaire.

- Les dissections complexes étagées ou itératives font appel à des résections séquentielles des segments disséqués avec éventuelle réimplantation artérielle.

Image au scanner de l'endoprothèse placée sur la porte d'entrée de la dissection aortique.

3 - Résultats du traitement chirurgical

Malgré l'intervention, les dissections la partie initiale de l’aorte connaissent une mortalité de 30%. En cas d’atteinte de la partie distale de l’aorte, la mortalité atteint aussi 30% en cas d'opération.
A distance, les résultats sont excellents que ce soit en terme de résultat fonctionnel ou de survie. La maladie de Marfan est un problème spécifique.

4 - Surveillance

La surveillance est clinique et radiologique par des examens non-invasifs:

- La pression artérielle doit être strictement maintenue à la normale ;

- Le scanner ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM qui n'est pas toujours réalisable du fait de la présence possible d’une endoprothèse métallique contre indiquant l'utilisation d'un champ magnétique important), voire l'échographie cardiaque trans-oesophagienne permettent de surveiller le calibre de l'aorte et l'état du faux chenal. Un examen effectué à la sortie de l'hôpital sert de référence. Le rythme est ensuite annuel, ou même plus fréquent selon le cas.

Les indications de réintervention tardive sont très rares: insuffisance aortique résiduelle, récidive de dissection ou développement d'un anévrysme.

CONCLUSION

La dissection aortique est une pathologie relativement rare mais très grave. Les examens actuels sont très performants pour faire le diagnostic. Les techniques instrumentales, chirurgicales, et les progrès de la réanimation ont fait régresser la mortalité auparavant effroyable. L'essentiel est de reconnaître la dissection aortique très tôt afin qu’elle soit prise en charge en urgence.