Les maladies cardio-vasculaires

L’EMBOLIE PULMONAIRE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Le diagnostic de gravité
Les causes, Evolution
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Dans la majorité des cas, le traitement vise à accélérer la destruction du caillot dans l’artère pulmonaire. En cas de contre-indication, il prévient les récidives.

2 - Moyens

NB: Nous n'envisagerons pas le traitement préventif et curatif de la phlébite.

Le traitement symptomatique de l'embolie pulmonaire repose sur le traitement de l’hypotension artérielle grave, sur les anti-douleurs et l'oxygène.

L'héparine en perfusion continue à la seringue électrique à la dose de 5mg/kg/j après un bolus de 0,5mg/kg empêche l'extension du caillot et traite la phlébite originelle, empêchant les récidives. Une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) administrable par voie sous-cutanée adaptée au poids est également un traitement de choix.

La fibrinolyse (médicaments entraînant très rapidement la dislocation du caillot) permet la levée radicale de l'obstacle. Ces médicaments sont administrés par voie intra-veineuse.

La pose d'un filtre dans la veine cave (ou encore « filtre-cave ») qui évite la remontée du caillot de sang vers le cœur, permet l'interruption partielle de la veine cave inférieure. Un hématome jugulaire, le déplacement, l'effraction de la paroi et la formation d’un caillot au contact du filtre sont les principales complications de cette méthode.

3 - Indications

Une contre-indication absolue à un traitement anticoagulant impose la pose d'un filtre-cave (selon la gravité de l'embolie pulmonaire) si la vie du patient est menacée rapidement. Néanmoins, l’absence de traitement anticoagulant avec la mise en place d’un filtre au niveau de la veine cave s’accompagnera, à court ou moyen terme, d’une obstruction complète de la veine cave inférieure et donc de l’apparition d’importants œdèmes des membres inférieurs. Ainsi, la mise en place d’un filtre au niveau de la cave devrait, de manière idéale, s’accompagner de la mise en place d’un traitement anticoagulant. Une embolie pulmonaire grave fait discuter un traitement radical basé sur un traitement fibrinolytique dont le délai d'action est très court.

Une embolie pulmonaire gravissime impose la réalisation d'une échocardiographie qui après avoir montré les signes de cœur pulmonaire aigu sera suivi d'une thrombolyse.

En tout état de cause, une embolie pulmonaire peut être traitée sans certitude diagnostic si l'examen permettant son diagnostic de certitude (scanner ou scintigraphie) n'est pas disponible, dans le cas d’une probabilité forte et pour améliorer le pronostic du patient. La mise en évidence d'une phlébite d'un membre inférieur permet de parier raisonnablement sur une embolie pulmonaire devant une symptomatologie évocatrice et de toutes les façons nécessite la prescription d'un traitement anticoagulant.

Le traitement par héparine est indiqué dans les formes minimes ou moyennes d’embolie pulmonaire. Le bolus est institué dès que la suspicion clinique est suffisamment forte. Une héparine de bas poids moléculaire peut être administrée par voie sous-cutanée.

Le relais de l’héparine repose sur un traitement anti-coagulant anti-vitamine K (voie orale) dont la durée n’est jamais inférieure à trois mois et qui selon les circonstances doit être pris à vie (en particulier s'il s'agit d'une récidive d'embolie pulmonaire). Classiquement, un traitement de six mois d’anticoagulant par voie orale est indiqué et à vie en cas de récidive.

Une embolie pulmonaire massive doit faire discuter une thrombolyse en l'absence de contre-indication. L'administration du produit se fait généralement par voie intra-veineuse.

4 - Résultats

Sous héparine, le tableau clinique s'estompe généralement en une semaine, mais des douleurs importantes peuvent persister au niveau du thorax du fait de la survenue d'un infarctus limonaire pulmonaire qui va s'accompagner d'une irritation de la plèvre responsable de la douleur. Les anomalies radiologiques mettent plus de temps pour se normaliser.

Le résultat d'une fibrinolyse ne doit pas être attendu avant la 2° ou 3°heure. Au bout de 24 heures, l'amélioration de l'obstruction de l'artère pulmonaire ne dépasse pas 30 à 40% mais suffit à faire passer le cap critique.

La contre-indication à une fibrinolyse ou son inefficacité indique une embolectomie sous circulation extra-corporelle, intervention grevée d'une mortalité de 20 à 30% (intervention très rare de nos jours). L'interruption de la veine cave inférieure complète l'opération et ne dispense bien sûr pas de la prescription d'un traitement anticoagulant.

5 - Surveillance

Dans un premier temps, c'est celle du traitement par héparine et du traitement fibrinolytique.

Au bout de quelques jours, la surveillance porte sur le traitement anti-vitamine K, le retour à l'état de base de la fonction cardiorespiratoire par la clinique, la radiographie pulmonaire, l'électrocardiogramme, la scintigraphie pulmonaire (généralement réalisée trois semaines après le diagnostic d'embolie pulmonaire) et le contrôle de l'état veineux des membres inférieurs.

La durée du traitement anticoagulant est théoriquement de 6 mois, mais un mauvais état veineux, l'existence de séquelles vasculaires, ou un terrain propice à la récidive le font poursuivre parfois indéfiniment. De même, toute récidive d'embolie pulmonaire nécessite un traitement anticoagulant à vie et s'associent fréquemment à l'existence d'anomalies de coagulation responsable d'une hyper-coagulation (anomalies qui seront systématiquement recherchées).

CONCLUSION

Le diagnostic clinique d'une embolie pulmonaire est fait sur un faisceau d'arguments dont aucun à lui seul ne permet un diagnostic de certitude. Le polymorphisme de l'affection est une de ses caractéristiques majeures. Si dans la majorité des cas, l'anticoagulation permet la restitution du réseau vasculaire pulmonaire "ad integrum", le risque mortel est réel dans les formes récidivantes ou massives.

Le diagnostic se fait en 2 temps: il faut tout d'abord affirmer l'embolie pulmonaire par des examens simples confortant l'impression clinique, puis mettre en oeuvre les moyens d'imagerie nécessaires pour faire le diagnostic et estimer la gravité de l'affection. La recherche d’une cause est indispensable.