Les maladies cardio-vasculaires

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
Les causes
Evolution
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Le but du traitement est double:

- D’une part il est nécessaire de traiter, si possible, la cause de l’insuffisance cardiaque gauche lorsqu’elle est connue,

- D’autre part, le médecin doit traiter également les symptômes en rapport avec l’insuffisance cardiaque gauche.

2- Traitement de la cause de l’insuffisance cardiaque

Ce peut être le traitement chirurgical d’une atteinte d’une valve cardiaque ou d'une maladie du cœur autre, le contrôle d'une hypertension artérielle sévère ou d'une arythmie, le traitement d'une anémie, d'une carence en vitamine B1, d'une hyperthyroïdie, d'une maladie de Paget.

3 - Suppression des maladies responsables des décompensations

La vaccination antigrippale est effectuée et les épisodes infectieux traités vigoureusement.

C'est la prescription raisonnée d'un traitement visant à prévenir la survenue d’arythmie si la pathologie initiale prédispose à des troubles du rythme cardiaque (maladie de la valve mitrale, hypertension artérielle, infarctus du myocarde).

Un traitement anticoagulant est éventuellement prescrit si l’insuffisance cardiaque est sévère et s'il existe à l'échocardiographie un caillot situé dans le cœur (surtout à sa pointe) ou un contraste spontané témoignant l’hyper viscosité sanguine liée à la diminution du débit sanguin.

4 - Moyens du traitement symptomatique

a- Les moyens non médicamenteux

- Le traitement des facteurs de risques: tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, surpoids...

- La restriction en eau et en sel dont les modalités seront vues dans les indications du traitement

- La réduction des activités physiques

b- Les moyens médicamenteux

- Les diurétiques par voie orale: Ils luttent contre la rétention en eau et en sel avec un effet-dose important.

- La digitaline ou la digoxine, plus maniable, peuvent être prescrits. Le patient doit être averti que l'apparition d’un dégoût alimentaire est le premier signe d'intoxication. Ce médicament est à manier avec une très grande précaution chez les patients porteurs d'une insuffisance rénale car il peut s’ accumuler dans l'organisme est être responsable de la survenue de très nombreux effets secondaires.

- La trinitrine peut également être administrée, prescrite par voie orale ou à l’aide de patch à placer sur la peau.

- Certains médicaments qui améliorent la capacité du cœur à se contracter peuvent également être prescrits: il s’agit d’une classe de médicaments que les médecins appellent "les inhibiteurs de l'enzyme de conversion" et des "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II". Ces médicaments s’administrent par comprimés, une fois par jour généralement. Ces médicaments ne peuvent être administrés que si l'état hémodynamique du patient est stable et la fonction rénale normale.

- Depuis quelques temps, certains médicaments ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire le taux d’accidents cardiovasculaires : il s’agit des béta-bloquants. Leur prescription est en règle générale prudente, en débutant avec de faible dose pour les augmenter très progressivement. Ces médicaments ne seront pas administrés s'il état hémodynamique du patient est trop précaire car il risque d'entraîner une décompensation cardiaque majeure qui pourrait amener le patient dans un service de réanimation.

- En cas d’œdème aigu pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque aiguë ou résistante aux thérapeutiques habituelles, des médicaments qui stimulent l’activité de contraction du cœur sont administrés par voie intra-veineuse en milieu hospitalier de manière à avoir un effet immédiat et le plus puissant possible. Ces médicaments sont appelés « amines » et leur effet réside principalement dans la stimulation des cellules cardiaques, ce qui augmente considérablement la capacité de contraction du cœur. L'inconvénient principal de ces substances et qu’elles peuvent être responsable de l'apparition d'arythmie au niveau du ventricule (survenue de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire). Ces médicaments sont généralement efficaces lors de leur première administration, mais malheureusement deviennent de moins en moins efficace lorsque d’autres cures sont réalisées. Plus le nombre de cures est important et moins les amines sont efficaces. Par ailleurs, il existe une forme à « libération prolongée » d’amine, qui permet un effet bénéfique sur la contraction du cœur jusqu’à 6 semaines avec une injection.

c- La stimulation multisite

Très souvent au cours d'une insuffisance cardiaque gauche, la contraction du ventricule gauche est désynchronisée, de même que la contraction entre le ventricule droit et le ventricule gauche (apparition d'un délai important entre les deux contractions ventriculaires). La désynchronisation inter et intra- ventriculaire peut être mesurée lors de la réalisation d'une échocardiographie cardiaque, de manière objective.

S'il existe une désynchronisation inters et intra-ventriculaire, associée à un bloc de branche gauche sur l'électrocardiogramme de surface, et à partir du moment où le traitement médical optimal a été administré, les cardiologues ont la possibilité de proposer à leurs patients la mise en place un stimulateur multisite.

Le but de ce stimulateur est d'améliorer la synchronisation inter et intra-ventriculaire ce qui provoque une meilleure hémodynamique cardiaque.

Trois sondes sont introduites dans le cœur par voie veineuse et reliées à un stimulateur cardiaque : une sonde est placée dans une veine latérale par l'intermédiaire du sinus coronaire localisé au niveau de l'oreillette droite, cette sonde se retrouvant en regard du ventricule gauche ; une autre sonde est mise en place dans le ventricule droit et enfin une troisième sonde est placée dans le l’oreillette droite.

Le cardiologue aura la possibilité de programmer le stimulateur cardiaque en réglant les délais de contraction inter et intra-ventriculaire. La mise en place de ces stimulateurs a permis à certains patients répondeurs d'être nettement moins symptomatiques (moins d'essoufflement, et moins de prise de poids) permettant ainsi d'éviter de nombreuses hospitalisations.

5 - Indications

* Pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque qui ne présentent pas de symptôme, le but est de prévenir l'apparition d'une insuffisance ventriculaire gauche.

Le traitement associe le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, cholestérol, diabète…..) et un traitement basé sur des médicaments de la classe des "inhibiteurs de l'enzyme de conversion" dans un premier temps ou, dans un deuxième temps, des "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II".

* Pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque qui présentent des symptômes, le traitement est essentiellement basé sur la classification établie à partir du degré d’essoufflement (classification de 1 à 4) :

Rappel de la classification NYHA :

Classe I: l’essoufflement n'entraîne aucune limitation de l'activité ;

Classe II: L’essoufflement et/ou fatigue apparaît lors des efforts les plus intenses entraînant une limitation modérée des activités ;

Classe III: les symptômes surviennent lors des efforts de la vie courante avec limitation importante de l'activité physique ;

Classe IV: incapacité d'effectuer toute activité. Essoufflement de repos.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque en fonction de cette classification est le suivant :

- classe I: Administration de médicaments de la classe des « inhibiteurs de l'enzyme de conversion ». La restriction en eau et en sel est comprise entre 1,5 et 3g de sel/j.

- classe II: Administration de médicaments de la classe des « inhibiteurs de l'enzyme de conversion », associé à un traitement diurétique. La restriction en eau et en sel est la même.
Le traitement béta-bloquant peut être administré.

- classe III et IV: association variable de médicaments diurétiques, « inhibiteurs de l'enzyme de conversion », digitaliques, ou autre. Le traitement béta-bloquant est ici indiqué préférentiellement dans la classe III.
Un contrôle raisonné de l'activité physique doit être réalisé.
A ce stade, les médecins évoquent la possibilité de réaliser une transplantation cardiaque, en fonction des circonstances.

La réduction des activités physiques n'est absolue que chez les patients de classe IV. Dans les autres cas, il faut respecter une certaine activité physique, afin de ne pas développer une atrophie des muscles très fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque.

Au besoin, une rééducation musculaire sera prescrite, si nécessaire dans un centre spécialisé. La marche en terrain plat et le vélo ergométrique sont les meilleurs exercices, à condition d'être pratiqués sans essoufflement et sur de longues périodes.

* En cas de résistance au traitement médical conventionnel et s'il existe une désynchronisation au niveau cardiaque ainsi qu'un bloc de branche gauche sur l'électrocardiogramme de surface alors le cardiologue pourra proposer à son malade la mise en place d'un stimulateur triple chambre (multisite).

* Le traitement d'une décompensation aiguë: l'hospitalisation est impérative et il est très important que le médecin trouve le facteur déclenchant de cette décompensation. Un traitement puissant par voie intra-veineuse est administré (traitement par « amines » décrit plus haut).

6 - Les résultats de tels traitements

Ils dépendent du stade de l'insuffisance ventriculaire gauche, d'un possible tare viscérale surajoutée (insuffisance rénale chronique, diabète...), de la suppression possible d'un facteur déclenchant... et sont impossibles à schématiser.

Le traitement puissant basé sur des amines administrées par voie intraveineuse est très souvent efficace sur la diurèse et s'accompagne volontiers d'une diminution très nette du poids. Ce traitement est d'autant plus efficace qu'il est administré rarement et devient moins performant au fur et à mesure de son administration. Le nombre de cures de ce médicament dans l'année ainsi que son efficacité sont les facteurs pronostiques majeurs de l'insuffisance cardiaque.

La discussion d'une transplantation cardiaque par les médecins se fait pour l'insuffisance cardiaque grave avec risque de décès dans les 6mois, ou l'insuffisance cardiaque réfractaire chez un sujet de moins de 65 ans.

7 - Surveillance

a- La surveillance rejoint celle des médicaments qui ont été prescrits :

- Contrôle du taux de potassium et de la fonction rénale à l’aide de prises de sang, ainsi que l'apparition d'une toux spécifique pour les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ;

- Contrôle des taux de sodium, potassium, de la concentration de glucose, de l’urée, de la créatine, du taux de lipides, pour les traitements par diurétiques ;

- Contrôle des taux de digitale dans le sang lors d’un traitement par digitaline® ou digoxine®. Bien évidemment, l'efficacité du traitement doit être évaluée régulièrement et adapté si besoin.

b- La surveillance clinique

Elle repose sur les visites effectuées régulièrement chez votre médecin, mais aussi et surtout sur une surveillance à la maison basée sur le poids, l’état de fatigue et l’essoufflement. Il est impératif de consulter votre médecin si le poids augmente, vous êtes essoufflé ou trop fatigué.

Concernant les patients porteurs d'un stimulateur multisite, ils bénéficieront d'un contrôle à un mois, puis à six mois, puis tous les ans. Bien sûr, des réglages intermédiaires pourront être réalisés en cas d'apparition de symptômes cliniques nouveaux.

CONCLUSION

L'insuffisance ventriculaire gauche est un syndrome commun à de nombreuses maladies du cœur et en premier lieu l’infarctus du myocarde. Son diagnostic ne pose pas de difficulté particulière du fait de l’apport de l’échographie doppler cardiaque.

Les traitements des symptômes sont efficaces, si le stade de la maladie n'est pas trop évolué, et ces traitements ont bénéficié ces dernières années de l’apport de la recherche médicale. La stimulation multisite représente le traitement le plus moderne de l'insuffisance cardiaque gauche, mais ces indications doivent être soigneusement étudiées pour que les patients soient répondeurs à cette technique. Son pronostic global est cependant mauvais en l'absence du traitement de la cause car l'insuffisance ventriculaire gauche continue d'évoluer inexorablement vers la phase terminale.