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               Chers 
                lectrices, chers lecteurs, 
               
                De manière à améliorer la prise en charge 
                de l'excès 
                de cholestérol dans le sang, 
                léquipe médicale e-Cardiologie vous propose 
                de remplir le questionnaire suivant. 
              Vous 
                serez informés par e-mail de la parution des résultats 
                de l'enquête. 
               
                Par avance, nous vous remercions de votre participation.  
             | 
          
           
            | Vous 
              êtes... | 
              
              
              un homme      
              
              une femme | 
          
           
            | Quel 
              est votre âge? | 
              
              
              ans  | 
          
           
            | Votre 
              taille...  | 
             
              
              cm  | 
          
           
            | Votre 
              poids...  | 
             
              
              kg  | 
          
           
            | Votre 
              e-mail... (vous serez informés par e-mail de la parution 
              des résultats de l'enquête). | 
             
              
               | 
          
           
            | Dans 
              quel pays vivez-vous? | 
             
              
             | 
          
           
            | 1 
              - Depuis combien de temps savez-vous que votre taux de cholestérol 
              est élevé? | 
             
                
                
                moins de 6 mois 
               
                
                entre 6 mois et 1 an 
               
                
                entre 1 et 2 ans 
               
                
                entre 2 et 5 ans 
               
                
                plus de 5 ans 
                 
             | 
          
           
            | 2 
              - Votre médecin traitant vous a-t-il conseillé de 
              réaliser un régime alimentaire pauvre en graisses? | 
             
                
                
                Oui, 
                et japplique strictement ce régime actuellement  
               
                
                Oui, mais jai actuellement stoppé le régime 
               
                
                Oui, mais je nai jamais réalisé le régime 
               
                
                Non 
             | 
          
           
            | 3 
              - Votre médecin vous a-t-il prescrit un médicament 
              contre lexcès de cholestérol dans le sang? | 
             
              
              oui        
              
              non  
               | 
          
           
            | 4 
              - Si oui, quel est ce traitement? | 
             
              
               | 
          
           
            | 5 
              - Quel est votre taux actuel de LDL-cholestérol? | 
             
                
                
                supérieur 
                à 2,2 g/l 
                 
               
                
                entre 1,8 et 2,2 g/l 
               
                
                entre 1,6 et 1,8 g/l 
               
                
                entre 
                1,3 et 1,6 g/l 
               
                
                inférieur 
                à 1,3 g/l 
             | 
          
           
            | 6 
              - Avez-vous déjà eu une maladie cardiovasculaire (infarctus 
              du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie)? | 
             
              
              oui        
              
              non  
               
                 
             | 
          
           
            | Merci 
              d'avoir participé à notre enquête! 
               | 
          
           
            |  
                
               
             | 
             
              
             |