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 Les
maladies cardio-vasculaires
 LES
PERTES DE CONNAISSANCE
 Définition,
Quelques explications
Les
symptomes
Les
causes :
Dans un premier temps le médecin
va réaliser son enquête
Les principales
causes :
LES
CAUSES
b- Les pertes de connaissance
cardiaques
- La perte de connaissance
survenant à l’effort
Le rétrécissement
aortique est à évoquer en premier lieu chez le sujet âgé.
L'auscultation cardiaque réalisée par le médecin
identifie facilement le souffle cardiaque typique et l'électrocardiogramme
montre des signes d’hypertrophie du ventricule gauche. Actuellement,
c'est l'échographie cardiaque qui objective le rétrécissement
aortique souvent calcifié, et évalue le gradient de pression
transvalvulaire.
Les myocardiopathies hypertrophiques
(hypertrophie du muscle du cœur) affectent les sujets jeunes
porteurs d'un souffle cardiaque. L'échographie du cœur
révèle
l'hypertrophie du cœur.
Les autres maladies du cœur sont plus
rares. La tétralogie
de Fallot survient en contexte congénital évident: sujet
très jeune, coloration bleutée de la peau, hippocratisme
digital, souffle cardiaque très évocateur.
Un infarctus du myocarde, à
sa phase initiale, peut également s’accompagner d’une
perte de connaissance, de même qu’un ralentissement (bradycardie)
ou une accélération du rythme cardiaque (tachycardie).
Il n’est pas rare également
qu’une embolie pulmonaire se manifeste aussi par une perte de connaissance.
- Les pertes de connaissance
induites par la position du corps
Parfois, lorsque le patient
passe de la position couchée ou assise à la position
debout, la tension artérielle baisse ce qui est responsable
d’une
perte de connaissance. Cette situation s’appelle une hypotension
orthostatique. L'individualisation d'une hypotension orthostatique amène
à en rechercher la cause:
- Rechercher avant tout une
prise de médicaments: antihypertenseurs dont les béta-bloquants,
les diurétiques et vasodilatateurs, neuroleptiques et antidépresseurs.
- Spoliation sanguine (prises
de sang trop répétées ou hémorragies), varices
des membres inférieurs.
- Maladies neurologiques:
affections du système nerveux périphérique (diabète,
porphyrie) ou central (sclérose en plaque, tumeur cérébrale).
- Maladies endocriniennes:
Maladie d’Addison, phéochromocytome.
- Maladie du système
nerveux autonome : le syndrome de Shy-Drager
- Le myxome de l'oreillette.
L'échocardiographie fait le diagnostic en montrant une masse dans
l’oreillette gauche. D'autres tumeurs et un caillot de sang dans
l'oreillette gauche peuvent également entraîner une perte
de connaissance.
- La syncope vagale
La syncope vagale est la perte
de connaissance la plus commune. Les circonstances d'apparition sont évocatrices:
survenue répétitive chez des sujets jeunes et en bonne santé,
station debout prolongée, atmosphère chaude et confinée,
après un repas chargé, une émotion, une douleur violente,
ou la vue du sang.
Les symptômes annonciateurs
sont à type de bâillements, sueurs, pâleur, respiration
ample, nausées... La fréquence cardiaque basse (bradycardie)
entraîne parfois une pause cardiaque de durée variable. La
chute de tension artérielle est plus durable. Le traitement est
basé sur les vagolytiques.
Le tableau n'est pas toujours
aussi évocateur et de multiples investigations négatives
amènent à se poser la question d'une possible origine
vagale. Un test d'inclinaison (ou tilt-test) positif peut apporter
la réponse:
position allongée pendant 30 minutes puis mise en rectitude avec
inclinaison du corps de 60° durant 45 minutes.
- L’hypersensibilité
de l’artère carotide
Le syndrome sino-carotidien
est une hypersensibilité du système de réflexe de
stimulation du sinus carotidien, parfois très évocateur
(col trop serré, mouvements d'hyperextension de la tête déclenchants,
pression du rasoir...), parfois beaucoup moins chez le sujet âgé
où elle est fréquente souvent dans un contexte d'insuffisance
vasculaire cérébrale. Le massage carotidien induit une pause
cardiaque de plus de 3secondes (forme cardio-inhibitrice pure 70%), une
chute de 5 points de la tension artérielle (forme cardio-dépressive
pure 10%), ou les 2 (forme mixte 20%).
D'autres syncopes réflexes
sont individualisées telles que: la syncope lors de la toux ('ictus
laryngé' du malade atteint de maladie bronchique), la syncope mictionnelle
(lors de l’émission d’urines) du sujet âgé,
la syncope de certains examens (dilatation anale, endoscopie digestive,
ponction pleurale), ou à la suite de douleurs aiguës du calcul
de la vésicule biliaire ou d'une infection du colon.
- Les pertes de connaissances
spontanées évoquent un trouble du rythme cardiaque
Le diagnostic est aisé
quand la maladie est connue ou quand existent des signes électrocardiogramme
juste après la perte de connaissance. Cependant, le caractère
paroxystique de la crise fait que le diagnostic n'est fait que lors de
l'exploration poussée: enregistrement de l’activité
cardiaque par un appareil automatique à l’hôpital (scope),
Holter électrocardiographique, enregistrement directement dans
le cœur.
- Le bloc auriculo-ventriculaire
entraîne une syncope quand le rythme ventriculaire est trop
lent avec parfois des pauses supérieures à 5 secondes:
c'est le syndrome de Stokes-Adams. Pendant la perte de connaissance,
le visage est livide. En dehors de la crise, le diagnostic est suspecté sur
la présence
d'un bloc auriculo-ventriculaire sur l’électrocardiogramme.
- Les dysfonctionnements du
nœud sinusal (zone du cœur responsable de l’impulsion électrique,
sorte de "pace-maker cardiaque naturel") peuvent
également entraîner des pertes de connaissance.
Les tachycardies peuvent également
déclencher des pertes de connaissance, telles que le syndrome de
Wolf-Parkinson-white, les torsades de pointes, le syndrome de Brugada ou encore la maladie du
QT long.
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