Les maladies cardio-vasculaires

ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

Définition
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Causes, Complications, Pronostic
Traitement, Conclusion

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LE TRAITEMENT

1 - But

Eviter la progression des lésions dans tous les cas et la formation de sténose potentiellement responsable de l’obturation de la lumière de l’artère (essentiellement par la survenue d’un caillot).

2 - Moyens

- Les moyens médicamenteux

Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 100 à 300mg/jour. En cas de contre-indication digestive ou allergique à l’aspirine, le clopidogrel (Plavix®) à la dose de 1 comprimé/jour est une alternative.

Parfois, dans des conditions particulières (en cas d’hyper-aggrégabilité plaquettaires au cours d’une pathologie hématologique par exemple), une association aspirine-clopidogrel peut être proposée.

Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif du tabac (un artéritique qui fume est "mal soigné"). Le traitement d'une hypertension artérielle est nécessaire mais prudent en évitant les béta-bloquants et le traitement d'une hypercholestérolémie ou d'un diabète est obligatoire.

Le reste du traitement médical de la douleur musculaire est basé sur un programme de rééducation et de marche.

En phase aiguë d’ischémie du membre inférieur, le traitement médical de la douleur critique et de l’arrêt d’apport de sang au membre précède, accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe durant une hospitalisation : le placement du membre en légère déclivité (incliné vers le bas), l'administration d’héparine, les médicaments anti-douleurs ainsi que des traitements vasodilatateurs par voie intra-veineuse. Les soins locaux et le traitement antibiotique sont obligatoires en cas de lésions au niveau de la peau ou de surinfection.

- Les méthodes interventionnelles (endoprothèse) et chirurgicales

Les méthodes instrumentales

Les techniques consistant à intervenir directement dans le vaisseau sans ouvrir sont très variées. Elles se font sous contrôle de la vue par angioscopie:

- Dilatation d'un obstacle par un ballonnet qui est gonflé à très haute pression, entre 12 et 18 bars ;

- Mise en place d'une prothèse dans l’artère, qui la maintiendra ouverte (mise en place d’un STENT).

- Les endoprothèse ont des caractéristiques différentes et peuvent être des prothèses simples, ou recouverte d’une substance qui évitera que l’artère se rebouche (stent actifs).

Les méthodes chirurgicales

- Les pontages artériels laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon veineux (la veine saphène est généralement prélevée au niveau de la jambe) le plus souvent, ou à l’aide de matériel synthétique. Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter une zone infectée ou pour proposer au patient une intervention moins risquée.

Les pontages aorto-iliaques (entre l’aorte et l’artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l’aorte et l’artère fémorale) permettent une cure complète des lésions diffuses étendues. Les progrès réalisés dernièrement rendent possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied.

Les pontages sus-articulaires (au-dessus du genou) ont une très bonne perméabilité, alors que les pontages sous-articulaires (en dessous du genou) ne fonctionnent bien que s'ils sont d'origine veineuse.

- L'endartériectomie consiste à enlever la zone rétrécie de l’artère malade, et en quelque sorte à la « réparer ». Cette méthode n'est pas exempte des risques de nouvelle occlusion ou d'anévrysme sur une zone artérielle fragilisée.

3 - Indications

a- Dans tous les cas d'artérite des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical doit d’abord être débuté. Un indice systolique distal<0,75 observé lors de la réalisation d’une échographie doppler des membres inférieurs guide souvent le choix entre un traitement médical ou chirurgical.

b- Dès qu'une douleur musculaire grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades plus avancés, une revascularisation (instrumentale ou chirurgicale) doit être discutée. C'est une discussion difficile mais schématiquement:

- Les douleurs permanentes et les lésions artérielles diffuses sont chirurgicales par pontage ;

- les lésions artérielles courtes et proximales font préférer l'angioplastie.

c- L'amputation est malheureusement indiquée devant une gangrène, une absence d’arrivée de sang prolongée dans le membre malade. En dehors de ces cadres, elle n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques.

4 - Résultats

La mise en place d’une prothèse dans l’artère est suivie d'une nouvelle occlusion de l’artère dans 20% des cas et à une complication dans 1%, obligeant à une intervention.

La chirurgie n'est pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.

5 - Surveillance

L'occlusion aiguë d'un pontage oblige à la surveillance après l’opération à l’aide de la pratique d’une échographie-doppler artérielle. Une dilatation, un anévrysme ou la constitution d’un nouvel obstacle sur l’artère impose une reprise chirurgicale rapide.

Une infection peut survenir sur un mode aigu ou précoce, ou chronique et tardive. Son expression est très variée (fièvre, choc septique, anévrysme infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement de la continuité par la réalisation d’un pontage différent.

CONCLUSION

L'artérite des membres inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement médical permet une amélioration s'il est bien appliqué. Ailleurs, le traitement est instrumental avec mise en place d’une endoprothèse, surtout lorsqu’il s’agit d’une lésion courte, ou chirurgical dans les cas les plus complexes.

La découverte d'une artérite des membres inférieurs est l'occasion de faire un bilan complet des autres artères et peut ainsi révéler une autre localisation d’atteinte artérielle.