Les facteurs de risque cardio-vasculaires

LE DIABETE INSULINODEPENDANT

Définition, Quelques explications, Circonstances de découverte, Diagnostic positif
Les complications
Pronostic, Traitement, Conclusion

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PRONOSTIC

Le pronostic est grave principalement du fait des complications fréquentes et graves. Seule une prise en charge adaptée et rigoureuse basée sur l'éducation du patient, l'autocontrôle glycémique, l'optimisation de l'insulinothérapie dès le début et tout au long de la maladie permet d'en améliorer le pronostic.

TRAITEMENT

1 - But

Obtenir un taux de sucre dans le sang normal, en substituant à la fois les besoins insuliniques de base et ceux en rapport avec les repas.

2 - Moyens

a - Insulinothérapie

L'insulinothérapie à dose adaptée sur l'autocontrôle glycémique (mesure par méthode automatique à l’aide de bandelette) et, à un moindre degré, urinaire est la base du traitement du diabète insulino-dépendant. Les insulines purifiées sont de structure humaine ou d'origine animale. Les modes de présentation sont variés (flacons ou cartouches pour stylo ou pour pompe). Elles sont classées selon leur durée d'action:

Les schémas thérapeutiques sont aussi variés et le nombre d'injections est d'autant plus grand que le diabète est difficile à équilibrer:

- Le schéma à 2 injections comporte une injection avant les repas du matin et du soir d'un mélange d'insulines rapide et intermédiaire,

- Le schéma à 3 injections comprend une injection d'insuline rapide avant les repas du matin et du midi, et une injection de mélange insuline rapide et intermédiaire avant le dîner,

- Le schéma à 4 injections comporte une injection d'insuline rapide avant chaque repas et une injection d'insuline lente le soir au coucher. Une variante à 5 injections comprend une injection matinale d'insuline lente.

Le calcul des doses d'insuline se fait de manière empirique de 2 en 2 unités par rapport aux contrôles glycémiques, de manière à atteindre la dose optimale permettant d’obtenir un taux normal de sucre dans le sang.

La survenue d'une hypoglycémie oblige à réduire les besoins en insuline de 2 à 4 UI selon la gravité de l'hypoglycémie. L'utilisation d'une pompe à insuline permet d'assurer la normoglycémie de manière élégante. Ses inconvénients sont la contrainte psychologique, le risque d'hypoglycémie prolongée et le risque d'acidocétose en cas de panne (due à une hyperglycémie importante).

Les points d'injection de l’insuline diffèrent chaque jour pour éviter l’abrasion de la couche de graisse qui est située sous la peau.

b - Hygiène de vie: alimentation et exercice physique

Le régime contrôlé en hydrates de carbone est le deuxième versant du traitement. C'est un régime dont le taux calorique doit être adapté à l'activité physique. Il est normalement riche en calories chez un patient de poids normal. Il est composé à 50% de glucides, essentiellement des glucides lents, est pauvre en acides gras saturés et doit apporter 1 g/kg de protides.

La répartition est également différente avec 3 repas principaux et 3 collations. Le patient doit être averti qu'il ne doit jamais sauter aucun repas, ni absorber des quantités trop importantes de boissons alcoolisées à jeun (risque d'hypoglycémie).

L'exercice physique est recommandé selon l’état physique du patient et l'état vasculaire, et un supplément glucidique pendant et après l'effort est obligatoire. La pratique de l’exercice physique est capital car responsable d’une captation du glucose par les muscles, ce qui est responsable d’une diminution de la glycémie.

3 - Résultats

L'insulinothérapie n'aboutit que rarement à l'équilibre glycémique parfait, du fait de modification du métabolisme et de l’alimentation. En effet, l’alimentation varie énormément d’un jour à l’autre et les patients diabétiques ne peuvent pas toujours s’astreindre à une « alimentation modèle ». Dans ce contexte, les doses d’insuline sont à adapter régulièrement en fonction des taux de glycémie obtenus au doigt avec l’appareil automatique.

4 - Surveillance

La surveillance est régulière par l'autocontrôle glycémique et urinaire, pluriquotidien au début, avec contrôle de la cétonurie en cas de glycémie haute. Le patient est porteur du carnet du diabétique sur lequel il note le résultat de ces tests, et d'une carte de diabétique.

Le dosage de l'hémoglobineA1C (ou de l'hémoglobineA1totale), ou hémoglobine glycosylée, renseigne sur l'équilibre glycémique des 2mois précédents, celui de la fructosamine sur celui des 2 à 3semaines précédentes.

Nous ne revenons pas sur les éléments du bilan annuel du diabétique.

5 - Perspectives thérapeutiques

Le dépistage des sujets à risque par le groupage HLA (groupage génétique) dans les familles de diabétiques pourra entraîner une immunothérapie précoce permettant d'enrayer la maladie du système immunitaire et de préserver le capital en insuline du pancréas.

D'autres types d'insulines plus rapides ou plus lentes sont en cours d'expérimentation.

La double-greffe rein/pancréas est réservée aux patients atteints d'une insuffisance rénale chronique terminale.

Les greffes d'îlots encapsulés, le pancréas bio-artificiel, la pompe péritonéale implantable avec capteur de glucose sont les voies de recherche les plus prometteuses.

CONCLUSION

Le diabète insulino-dépendant est une maladie de diagnostic facile. La maladie possède 2 versants distincts: la possibilité de complications aiguës et parfois graves, et les complications à long terme dépendantes de l'hyperglycémie importante et prolongée. Ce sont ces complications qui font le pronostic de l'affection. L'éducation du patient et son adhésion au traitement sont les conditions nécessaires au contrôle de la glycémie, seule garantie d'une maladie non-compliquée.