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 Les
facteurs de risque cardio-vasculaires
 LE
DIABETE INSULINODEPENDANT
 Définition,
Quelques explications, Circonstances de découverte, Diagnostic
positif
Les
complications
Pronostic,
Traitement, Conclusion
LES
COMPLICATIONS
les
complications évolutives dominent la maladie, en particulier les
complications cardiovasculaires.
1 - Les complications métaboliques
aiguës du diabète
Les hypoglycémies,
fréquentes et parfois graves, sont la conséquence d'un excès
d'insuline ou d'un manque relatif de glucides par manque d'apport ou effort
physique non-compensé.
Des causes toxiques (alcool)
ou médicaments (aspirine, béta-bloquants) peuvent les déclencher.
L'éducation du patient est la principale mesure de prévention.
2 - Les complications vasculaires
et cardiaques
Elles sont conditionnées
par la non-équilibration au long cours de l'hyperglycémie,
et doivent être dépistées au plus tôt.
De très nombreuses
études ont démontrés que les personnes qui présentent
un diabète ont un risque cardiovasculaire bien supérieur
à ceux qui n’ont pas de diabète.
Les complications du diabète
portent à la fois sur les artères, de gros calibres
comme l’artère aorte et ses branches (artères des
jambes…)
mais aussi sur les artères de plus petits calibres telles
que les artères des reins et des yeux (rétine).
Le cœur est également
très atteint par le diabète, qui provoque une authentique
maladie du muscle du cœur (le myocarde) mais aussi une maladies des
artères du cœur (les artères coronaires).
a - L’atteinte des artères
de petit calibre
Elle est ubiquitaire mais
n'a de traduction que dans 3 territoires particuliers: la rétine,
le rein et l'appareil neurologique:
* La rétinopathie diabétique:
en moyenne après 10ans d'évolution, atteint 90% des patients
après 20 ou 30 ans.
L'examen ophtalmologique d'un
diabétique comporte une acuité visuelle, une vision des
couleurs, un examen à la lampe à fente du segment antérieur
et du cristallin à la recherche d'une cataracte, une ophtalmoscopie
après dilatation à la recherche d'une rétinopathie,
une mesure de la pression oculaire à la recherche d'un glaucome.
Après 5ans d'évolution, l'angiographie à la fluorescéine
est obligatoire et sa fréquence ultérieure dépend
des résultats observés. Elle permet le dépistage
précoce des lésions.
* La néphropathie
diabétique
(atteinte du rein): maximale au-delà de 10 à 15 ans d'évolution
et n'atteint au maximum que 40% des patients.
Elle est dépistée par le dosage des protéines dans les urines
(protéinurie) excrétées durant 24 heures (protéinurie
des 24 heures).
Elle est la cause principale
d'insuffisance rénale chronique en pays industrialisés.
* La neuropathie diabétique
(atteinte des nerfs par le diabète): moins 50% des patients au-delà
de 25 ans d'évolution.
- Les multinévrites
sont les plus fréquentes. Il s'agit d'une atteinte des membres
inférieurs bilatérale et symétrique, à prédominance
et début distaux. L'atteinte est surtout sensitive avec baisse
de la sensibilité profonde. L'atteinte motrice est discrète
et tardive avec paralysie et atrophie des muscles interosseux. L'atteinte
de la sensibilité subjective est encore plus tardive consistant
en des fourmillements ou plus rarement en des brûlures intolérables.
- L'atteinte très variable
du système nerveux autonome est retrouvée dans 20 à
40% des cas et peut concerner plusieurs appareils. Il peut s'agir d'une
hypotension orthostatique ou d'une tachycardie de repos. Ailleurs, c'est
une hypersudation au cours du repas, ou une diarrhée. Ce peut être
aussi des besoins impérieux d’uriner et des troubles sexuels.
Enfin peuvent se rencontrer des troubles oculaires.
b - L’atteinte
des artères
de gros calibres : première cause de mortalité chez
le diabétique.
La macroangiopathie (atteinte
des artères de gros calibre) est caractérisée
par une fréquence deux à trois fois plus élevée que
chez le patient non diabétique, une survenue plus précoce et des
lésions artérielles plus diffuses. Les facteurs de risque cardiovasculaire
doivent être recherchés et combattus.
* L'insuffisance coronaire
(défaut d’apport en sang au niveau du muscle du cœur,
par l’intermédiaire des artères du cœur,
les artères coronaires).
L'angor (angine de poitrine)
et l'infarctus du myocarde sont plus fréquents
chez le sujet diabètique par rapport au sujet non-diabétique. La
particularité chez le sujet diabétique est que l’angor ou
l’infarctus du myocarde sont souvent relativement ou totalement indolores.
Le pronostic d’un infarctus du myocarde est moins bon chez un
sujet diabétique par rapport à un sujet non-diabétique,
principalement en raison de l’atteinte myocardique "pure" due
au diabète.
* L'artériopathie
(maladie des artères) des
membres inférieurs.
L'atteinte des artères
des membres inférieurs est plus diffuse
que dans la population non diabétique et justifie ici aussi d'un dépistage
systématique par une échographie-doppler artérielle. Une
médiacalcose, calcification de la média (tunique moyenne des vaisseaux
sanguins pourvue de muscle) visible sur une radiographie et sans conséquence
sur la dimension de la lumière artérielle, lui est souvent associée.
3 - Les complications infectieuses
Les infections bactériennes pulmonaires, ORL, stomatologiques,
de la peau et génitales doivent être dépistées
en cas de déséquilibre inexpliqués du diabète
(hyperglycémie).Les patients diabétiques bénéficient
de la vaccination contre la tuberculose et la grippe. Les infections
mycosiques par pied d'athlète ou infection génitale sont
fréquentes.
Les infections urinaires représentent
un problème particulier. Fréquentes et parfois asymptomatiques,
elles doivent être recherchées systématiquement particulièrement
chez les femmes ayant déjà eu des épisodes antérieurs.
Ce peut être une cystite ou une pyélonéphrite aigue.
4 - Le pied diabétique
C'est une complication à
part du fait de la multiplicité des facteurs en cause et d'un pronostic
tout à fait différent. En effet, il résulte de l’atteinte
des nerfs et des vaisseaux sanguins. La déformation du pied diabétique
conduit à un appui sur des zones non-adaptées à cette
fonction à l'origine de maux perforants ou d'ulcères diabétiques.
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