Les maladies cardio-vasculaires

L’EMBOLIE PULMONAIRE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Le diagnostic de gravité
Les causes, Evolution
Traitement, Conclusion

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COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC D’EMBOLIE PULMONAIRE ?

1 - Le médecin recherche tout d’abord des signes lors de son examen clinique

En dehors de la tachycardie, l'examen peut retrouver un épanchement de la plèvre qui sera ponctionné.

Les signes cliniques de l'embolie pulmonaire sont inconstants et non-spécifiques. Les meilleurs signes que sont l’émission de sang dans les crachats et la constatation d’une phlébite sont en fait les plus rares.

Les examens simples ne sont pas performants. Les examens les plus performants ne sont pas toujours accessibles.

Dans tous les cas, les différents examens complémentaires ont pour but d'affirmer l'embolie pulmonaire, d'en apprécier les conséquences, et de faire le point sur la maladie veineuse responsable de la phlébite.

2 - Les examens biologiques

La présence de D-dimères et de produit de dégradation de la fibrine dans le sang, retrouvés à partir d’une prise de sang, permettent une orientation.

En fait, 3 examens de base rapidement accessibles sont susceptibles d'apporter des arguments en faveur d'une embolie pulmonaire: électrocardiogramme, radiographie pulmonaire et gaz du sang.

3 - La réalisation de l’électrocardiogramme

Cet examen recherche une souffrance du muscle cardiaque, surtout dans sa partie droite. Parfois, une fibrillation auriculaire est observée.

4 - La réalisation de la radiographie pulmonaire

Dans l'embolie pulmonaire, les conditions de réalisation du cliché thoracique sont peu satisfaisantes. Un cliché normal, éventualité rare, n'élimine pas le diagnostic: c'est souvent l'analyse de plusieurs clichés successifs qui apportent le diagnostic. Un terrain cardio-pulmonaire pathologique peut compliquer à l'extrême cette analyse.

Les anomalies cardiovasculaires sont précoces et souvent fugaces:

- une artère pulmonaire large, opaque et à terminaison brusque
- en amont, une hypertrophie de l’oreillette droite ou une hypertrophie du ventricule droit.

Les anomalies du tissu pulmonaire, ou infarctus pulmonaire, sont d'apparition retardée. On retrouve alors des opacités triangulaires à sommet arrondi, siégeant à la base du poumon au contact de la plèvre. Elles sont souvent difficiles à voir car petites et peu denses, ou masquées par le cœur ou un épanchement.

Deux autres images sont évocatrices:

- les opacités en bandes au-dessus du diaphragme peuvent témoigner de la réduction du calibre des bronches, ou de cicatrices d'infarctus non-résolutives.
- la surélévation d'une coupole du diaphragme.

Les anomalies de la plèvre sont fréquentes chez le cardiaque à type d'épanchement pleural.

5 - Réalisation de gaz du sang

Ils permettent d’observer un taux d’oxygène bas dans le sang, de même que le taux de dioxyde de carbone (CO2).

6 - Les examens qui vont fournir le diagnostic d'embolie pulmonaire

La disponibilité de l'examen choisi doit aussi être prise en compte.

a- L'échographie-doppler veineux des membres inférieurs

Cet examen, réalisable au lit du malade, à pour but de détecter une phlébite des membres inférieurs, qui dans ce contexte orientera vers une embolie pulmonaire.

Mais attention, une enquête veineuse négative n'infirme pas le diagnostic d’embolie pulmonaire.

b- Le scanner thoracique hélicoïdal avec visualisation des artères pulmonaires

Ce scanner, encore appelé angio-scanner, permet de visualiser le tronc des artères pulmonaires jusqu’à leur troisième branche de division. Il s’agit d’un examen simple, relativement disponible, indolore et associé à très peu d’effets secondaires (il faut néanmoins surveiller la fonction rénale).

Le caillot dans l’artère pulmonaire pourra ainsi être vu directement. Le scanner thoracique a récemment bénéficié de nouveaux progrès dans la vitesse d'acquisition, ce qui permet à présent d'avoir des images de très bonne qualité au niveau distal est donc de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire périphérique.

c- La scintigraphie pulmonaire de perfusion

Les meilleures conditions de cet examen sont: pratique de 6 incidences chez un sujet à forte probabilité d'embolie pulmonaire, poumon antérieurement sain, radiographie pulmonaire normale.

Le défaut ou la diminution de la perfusion avec ventilation normale est le signe caractéristique de l'embolie pulmonaire.

La scintigraphie pulmonaire consiste à inhaler un produit et prendre des photos pour la scintigraphie de ventilation, ou à injecter un produit par les veines pour la perfusion. Ensuite, les images sont superposées et analysées. Dans ce cas précis, il existe un défaut de perfusion du lobe supérieur droit et gauche, correspondant à une embolie pulmonaire bilatérale.

Négative, elle élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire. Positive, sa spécificité est très nettement augmentée par le couplage à une scintigraphie de ventilation. Cette dernière ne peut pas toujours être effectuée en urgence. L'intérêt dans le suivi évolutif est primordial.

La pratique de cet examen est extrêmement intéressante du point de vue évolutif. En effet, il permet une comparaison des images scintigraphiques en cas de récidive douloureuse au niveau du thorax pouvant faire révoquer à tort un diagnostic d'embolie pulmonaire d'après des images de scanner thoracique qui pourraient retrouver une séquelle d'embolie pulmonaire ancienne.

d- L'échographie du cœur

Dans de rares cas, elle fait le diagnostic d'embolie pulmonaire: dilatation de l'artère pulmonaire et du ventricule droit, refoulement des cavités gauches avec parfois baisse du débit ou visualisation du caillot de sang. Elle participe surtout à définir la gravité de l’embolie pulmonaire et permet de mesurer la pression artérielle pulmonaire.

e- L'angiographie pulmonaire

Une angiographie pulmonaire consiste à visualiser radiologiquement les artères pulmonaires, en y injectant directement un produit de contraste radiologique.

Cet examen est théoriquement l’examen de référence pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. Mais, du fait de son caractère invasif et de l’existence actuellement d’examens moins agressifs et performants, l’angiographie pulmonaire est de moins en moins souvent réalisée.