Les maladies cardio-vasculaires

ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS: MANQUE D’APPORT DE SANG AU NIVEAU DES MEMBRES INFERIEURS

Définition, Quelques explications
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Les causes
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Le cardiologue ou médecin interventionnel doit procéder à la désobstruction de l'artère malade.

2 - Moyens

- Utilisation de médicaments puissants, capables de dissoudre rapidement un caillot. Cette technique s’appelle une "thrombolyse": ces médicaments peuvent être utilisés par voie veineuse ou surtout à l’aide d’un tuyau introduit dans une artère pour la réalisation de l’artériographie et qui permettra d’injecter le médicament directement au contact du caillot.

Les risques d'accident hémorragiques graves et les contre-indications qui en découlent en limitent l'utilisation. Elle est isolée ou associée à la chirurgie de désobstruction.

- Recours à un traitement chirurgical: celui-ci connaît aussi 2 modalités.

L’extraction du caillot, geste encore appelé par les médecins "l’embolectomie" est pratiquée par introduction d’une sonde dans l’artère malade, appelée "sonde de Fogarty", sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale. Cette sonde est introduite par l’artère du pli de l’aine (artère fémorale). Ce traitement peut être réalisé au décours de l’artériographie. Si, alors que le caillot est enlevé par la sonde de «Fogarty », il persiste un obstacle au niveau artériel, le médecin interventionnel aura la possibilité de mettre en place une endoprothèse (stent) qui permettra d’ouvrir l’artère totalement afin d’assurer un passage du sang normal. Ce geste est fréquemment réalisé en pratique courante.

Le traitement chirurgical conventionnel correspond à la réalisation d’un pontage, c’est à dire au passage de sang au-dessus de l’obstacle artériel à l’aide d’un vaisseau artificiel ou d’une veine prélevée ailleurs. Enfin, le chirurgien a également la possibilité d’enlever le caillot directement en ouvrant l’artère, puis en la renfermant. Ce geste est dénommé « thrombectomie » simple et doit être réalisé rapidement après l’apparition du caillot. Si le réseau artériel d’aval est sain, ce geste est très efficace.

3 - Indications

a- Manque d’apport de sang du fait de l’existence d’un traumatisme

La réduction d'une fracture déplacée ou d'une luxation, l'évacuation d'un hématome doit conduire à la disparition immédiate de la compression d’une artère et la réapparition d'un pouls au niveau de l'artère sous-jacente.

b- Apparition d’un caillot dans des artères non malades

Les médecins procèdent alors à l’évacuation de ce caillot à l’aide de l’utilisation de la sonde de Fogarty. De manière à ce que le traitement soit le plus efficace possible, cette technique doit être réalisée dans un délai relativement court après la survenue des premiers signes cliniques liés à la souffrance musculaire due à l’obstruction artérielle.

c- Apparition d’un caillot alors que les artères sont abîmées

Le traitement médical est débuté et suivi d'heure en heure. L'amélioration franche fait pratiquer un bilan dans le but d'une intervention à froid.

d- Manque important de sang dans les membres inférieurs

Il nécessite parfois l'amputation du membre associée à une réanimation souvent intensive du fait d’un terrain médical parfois difficile (présence d’une insuffisance respiratoire ou cardiaque par exemple).

4 - Les résultats

Dans tous les cas, le résultat du traitement de désobstruction de l’artère est contrôlé par l'artériographie réalisée juste après l’intervention chirurgicale.

Les traitements médicamenteux ou chirurgicaux de désobstruction de l’artère sont en règle générale très efficaces et ne comportent que peu d’effets secondaires. Néanmoins, en cas d’ouverture de l’artère par voie chirurgicale et d’extraction directe du caillot, l’apparition secondaire d’un hématome est possible, du fait en particulier de l’administration concomitante d’un traitement anticoagulant.

La réalisation d'un pontage entre deux artères est généralement efficace pour la vascularisation des tissus en dessous de l'obstacle artériel initial. Pour que ce pontage puisse être réalisé, le réseau artériel sous-jacent doit être de bonne qualité, sinon le flux sanguin passera certes au-dessus de l'obstacle artériel principal mais viendra buter sur de plus petits obstacles artériels au niveau distal. Le choix du mode opératoire du pontage est décidé par le chirurgien après réalisation d'une échographie Doppler vasculaire ou d'une artériographie sur table.

Dans le cas où une endoprothèse a été mise en place, le contrôle de la perméabilité artérielle est également assuré par la réalisation de l’artériographie après la mise en place de la prothèse, mais également par la réalisation d’une échographie Doppler artérielle a distance.

5 - La surveillance

Elle dépend de la cause du manque d’oxygène au niveau des membres inférieurs:

- En cas d’embolie au niveau de l’artère, un bilan complémentaire recherche une cause cardiaque à cette embolie ;

- Lorsque l’artère est malade ou constituée de lésions d’athérome par exemple, la surveillance doit être très étroite afin de détecter une nouvelle obstruction précoce. Une surveillance par échographie Doppler artérielle seule suffit généralement.

La surveillance de la perméabilité des pontages est faite à un mois par une échographie Doppler vasculaire qui sera renouvelée six mois plus tard. Cette échographie Doppler analysera le point de départ du pontage, le pontage lui-même, ainsi que la zone d'insertion sur l'artère sous-jacente. De manière à ce que cet examen soit complet, le chirurgien devra préciser au médecin qui va réaliser le Doppler le montage exact qu'il a réalisé au niveau vasculaire.

CONCLUSION

Le diagnostic d’un manque d’apport en sang au niveau des membres inférieurs est avant tout réalisé par l’examen clinique. Devant des symptômes de gravité, il est nécessaire de recourir rapidement à un traitement chirurgical de désobstruction de l’artère sous peine de réduire les chances de récupérer le membre atteint.

Les récents progrès réalisés dans le domaine de l'imagerie médicale permettent de pratiquer des échographies Doppler vasculaires de qualité visant à s'assurer de la bonne perméabilité des vaisseaux après geste chirurgical.