Les maladies cardio-vasculaires

LA FIBRILLATION AURICULAIRE

Définition, Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
Les causes
Les complications
Traitement, Surveillance

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LE TRAITEMENT

Le traitement de la fibrillation auriculaire repose sur 4 stratégies:

• Le contrôle du rythme cardiaque, qui consiste à retrouver un rythme normal dit "sinusal", suivi par le maintien de ce rythme ;
• Le contrôle de la fréquence cardiaque, dont le traitement est basé sur l’administration de médicaments capables de moduler la fréquence du ventricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire chronique ;
• Le choix entre le maintien du rythme cardiaque ou la maîtrise de la fréquence cardiaque ;
• La prévention des complications de la fibrillation auriculaire, en particulier la survenue d’un caillot dans l’oreillette gauche.

Sa prise en charge est effectuée en milieu médicalisé.

Bien sûr, le traitement de la cause ne doit pas être oublié, si toutefois une cause a été identifiée, ce qui n'est pas le cas le plus fréquent.

1- Restaurer un rythme normal

La réduction de la fibrillation auriculaire pourra s’effectuer de deux manières : par l’administration de médicaments ou par un choc électrique externe.

La réduction médicamenteuse ou électrique est d'autant plus facile que la fibrillation auriculaire est récente. Sauf en cas de fibrillation auriculaire très récente (< 48 heures) et après (éventuellement) la réalisation d’une échographie du cœur par voie trans-oesophagienne pour s’assurer qu’il n’y a pas de caillot dans l’oreillette, il ne faut jamais tenter de réduction avant d'avoir obtenu une anticoagulation efficace sous anti-vitamine K (taux d'INR entre 2 et 3).

- Les médicaments

L'amiodarone est prescrite en dose de charge de 6 à 10 comprimés en une prise orale, ou peut être administrée par voie intra-veineuse. Il faut savoir que le choc électrique externe est plus efficace sous amiodarone, préférentiellement administrée depuis plusieurs semaines par voie orale ;

La flécainide ou la propafénone peuvent être utilisées par voie intra-veineuse ou orale.

- Le choc électrique externe

Le choc électrique externe (choc électrique externe) est le plus souvent efficace. Les conditions suivantes doivent être respectées: l’anesthésie générale est brève, inférieure à 5 minutes, les médicaments digitaliques doivent être arrêtés depuis plus de 48 heures, et l’anticoagulation doit être efficace. L’intensité d’un choc est généralement de 300 ou 360 joules (monophasique), mais les appareils modernes en mode biphasique permettent de réduire l'intensité du choc entre 100 et 150 Joules. L'inefficacité indique un second choc plus intense au cours de la même séance. Une inefficacité secondaire doit faire interrompre la séance et maintenir le rythme en fibrillation auriculaire chronique, bien ralentie et anticoagulée.

Les facteurs prédictifs d'échec sont:

- Une maladie de cœur évoluée ;
- Une dilatation de l’oreillette gauche ;
- Une récidive de fibrillation auriculaire après de nombreux choc électrique ;
- Un intervalle court entre le choc précédent et la rechute de fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire lente, bien tolérée et survenant chez un sujet âgé sans maladie cardiaque, n'est pas une indication de réduction par choc électrique. Les sujets atteints d'une pathologie de la valve mitrale opérée peuvent bénéficier d'un choc électrique.

- Le maintien du rythme normal (sinusal)

Il est principalement assuré par la prescription de médicaments anti-arythmiques pris par voie orale.

Les médicaments anti-arythmique ayant prouvés leur efficacité anti-arythmique sont l’amiodarone, la propafenone, le dysopyramide, le sotalol, la flécainide et la quinidine.

Ces médicaments sont prescrit à une posologie allant de 1 à 3/jour.

2 - Le contrôle de la fréquence cardiaque

Le contrôle de la fréquence est primordiale lors de l’apparition d’une fibrillation auriculaire car celle-ci a tendance à s’élever franchement ce qui est responsable de l’apparition de symptômes très invalidants et de signes de mauvaise tolérance cardiaque.

Dans ce contexte, des médicaments de la famille des béta-bloquants, des inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem et verapamil), ainsi que la digoxine ou l’amiodarone peuvent être utilisés.

Les objectifs seront les suivants :

• Fréquence cardiaque de repos < 80 batt/mn
• Fréquence cardiaque mesurée sur un enregistrement continu durant 24 heures (holter) < 100 batt/mn
• Fréquence cardiaque < 110 batt/mn après un test de marche de 6 mn.

Malheureusement, plus de 80% des patients n’arrivent pas à atteindre ces objectifs.

Dans ce contexte, et en présence de symptômes cliniques importants, il est possible de réaliser une "déconnexion" entre les oreillettes et les ventricules pour une technique de radio-fréquence.

Ainsi, après avoir utilisé une thérapeutique adaptée, il est possible de "brûler" les voies de conduction entre les oreillettes et les ventricules (noeud auriculo-ventriculaire ) de façon à isoler les deux compartiments et éviter que l’influx électrique rapide localisé au niveau des oreillettes soit transmis au niveau des ventricules.

Ainsi, la cadence ventriculaire (la contraction du ventricule étant responsable de l’éjection du sang au niveau des artères) sera très lente, ce qui imposera la mise en place d’un stimulateur cardiaque.

3 - la prévention de la formation du caillot dans l’oreillette

Au départ, un traitement anticoagulant doit être entrepris à l’aide d’héparine injectée par voie sous-cutanée, ou plus rarement par voie intraveineuse si la fibrillation auriculaire est permanente.

Puis, un traitement anti-coagulant pouvant être pris par la bouche, appartenant à la famille des anti-vitamine K, sera prescrit.

Le contrôle de l’efficacité de ce traitement est réalisé par des prises de sang permettant de doser le taux de temps de prothrombine (TP) et d’INR. Pour que le traitement soit efficace, l’INR doit être compris entre 2 et 3,5, ou le TP doit être compris entre 25 et 40%. Un traitement anticoagulant de type « AVK » peut être facilement et rapidement neutralisé, en cas de nécessité, par l’administration de vitamine K par voie intra-veineuse.

La prescription d’un traitement anti-coagulant de la famille des nouveaux « anti-coagulants », administré par voie orale à dose fixe, peut également être envisagé. L’avantage de ces traitements anticoagulants est qu’ils ne nécessitent pas de surveillance biologique régulière de leur efficacité anticoagulante (donc pas de TP/INR). Leur principal inconvénient est représenté par l’absence de traitement antidote, qui auraient permis de neutraliser leur effet en cas de saignement (lors d’un accident par exemple). Ces médicaments sont administrés en 2 prises quotidiennes et leur efficacité anti-coagulante est maintenue durant 12 heures au minimum.

Parfois, lorsque le risque du traitement anticoagulant est supérieur au bénéfice, l’abstention est la règle et de l’aspirine peut alors être prescrite, bien que son rôle ne soit pas évident. En effet, dans certaines situations de la fibrillation auriculaire et paroxystique, et dans certaines conditions (si le patient est jeune par exemple) un traitement anticoagulant par voie orale ne sera pas administré au bénéfice d'un traitement par aspirine à la dose de 160 mg par jour.

La décision de poursuivre un traitement anticoagulant au long court est principalement liée à l’établissement d’un « score » qui évalue le risque embolique.

- Technique d’évaluation du risque de survenue d’un embol à point de départ cardiaque.

Le score de CHADS à été développé en 2001, mais ne s’applique pas s’il existe une anomalie au niveau de la valve mitrale (insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral). La présence d’un paramètre est affecté à un nombre de points, alors que l’absence est comptabilisé par un 0.

Le score de CHADS est constitué par le total des points. Le tableau suivant donne la conduite à tenir au niveau de la prescription du traitement anti-coagulant par rapport au nombre de points obtenus :

L’administration du traitement anticoagulant est laissé à l’appréciation du médecin, qui évaluera également le risque hémorragique sous traitement anticoagulant.

- Technique d’évaluation du risque hémorragique sous traitement anti-coagulant et anti-aggrégant.

Le tableau suivant représente les différents paramètres à considérer pour l’évaluation du risque hémorragique :

Un score > 3 signifie un « haut risque » de saignement sous traitement anti-coagulant par anti-vitamine K qui incite donc le médecin à la prudence et une surveillance régulière suite à l’introduction d’un traitement anticoagulant (ou anti-thrombotique).

4 - Traitement éventuel de la cause de la fibrilation auriculaire

Les traitements permettant de maintenir le cœur à un rythme normal: l’ablation par radio-fréquence et la stimulation cardiaque

• L’ablation par radio-fréquence

La technique d’ablation de foyers ectopiques localisés au niveau des veines pulmonaires a été validée depuis de nombreuses années, notamment par une équipe française de Bordeaux qui est à présent mondialement connue.

Cette technique consiste à appliquer une sonde de radio-fréquence au niveau de l’abouchement des veines pulmonaires (qui sont à l'origine des foyers d'arythmie au niveau du cœur et plus spécifiquement des oreillettes), pour y effectuer un "tir" qui aura pour but de léser une zone placée sous la sonde. Une succession de lésions aura pour but d’isoler les foyers responsables de l’apparition de la fibrillation auriculaire.

Pour utiliser cette technique, un repérage anatomique est utile à l’aide d’un matériel sophistiqué ("mapping").

Il faut que noter que cette technique nécessite de passer dans la partie gauche du cœur en traversant la membrane entre les deux oreillettes, ce qui peut représenter un risque. En effet, le passage au travers la membrane des deux oreillettes, l'isolement et déveine pulmonaire à l'aide des sondes d'ablation, nécessite un temps relativement long, ce qui peut entraîner la formation de caillots au niveau des oreillettes. Il n'est pas rare que cette procédure soit réalisée sur une durée de six à sept heures, ce qui impose une anesthésie prolongée avec les risques associés.

• Utilisation de stimulateurs cardiaques ("pace-makers")

Certains stimulateurs cardiaques sont dotés d’algorithmes capables de diagnostiquer la survenue d’une fibrillation auriculaire et d’en limiter la durée. Ces appareils sont généralement mis en place lorsque la fréquence cardiaque se ralentie (apparition d’une bradycardie).

Lors de la survenue d’une fibrillation auriculaire ou d’une extrasystole dans l’oreillette, la sonde de stimulation placée dans l’oreillette va  stimuler rapidement de façon à venir "coiffer" l’arythmie (technique d' "overdrive").

D’autres techniques plus complexes permettent également de limiter l’apparition d’une fibrillation auriculaire. Cependant, l’efficacité de ces techniques est assez limitée sur les résultats car la genèse de l'arythmie est souvent plus complexe que la simple survenue d'une extrasystole au niveau de l'oreillette.

Ces stimulateurs cardiaques sont plus souvent mis en place lorsqu'il existe une indication autre de stimulation cardiaque et que la personne malade présente des accès de fibrillation auriculaire.

LA SURVEILLANCE

Elle repose tout d'abord sur celle des thérapeutiques instituées, mais aussi sur l’existence de symptômes.

L’enregistrement de l’ECG durant au moins 24 heures (holter) ne doit montrer aucun passage en fibrillation auriculaire et il ne doit pas y avoir de nombreuses extrasystoles auriculaires. Le patient doit être stable depuis plus de 3 mois, et la fibrillation auriculaire devrait être récente et facilement réduite pour pouvoir arrêter les anticoagulants.

Dans les autres cas, ils sont poursuivis à vie, avec une surveillance biologique stricte et sous contrôle médical.