Les maladies cardio-vasculaires

L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
La gravité, les causes
Les différentes formes de l'endocardite infectieuse
Evolution
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Stériliser les lésions infectieuses au niveau de la valve, le plus souvent par un traitement médical.

Le traitement chirurgical connaît certaines indications et a considérablement amélioré le pronostic de l'affection.

Connaître et appliquer les mesures de prévention de la survenue d’une endocardite.

2 - Moyens

Le traitement antibiotique doit obéir à certaines règles: il doit être assez fort et en tous cas administré sans attendre le résultat des hémocultures, doit pouvoir s’associer de façon synergique à d’autres médicaments, doit être adaptée au germe et administrée pour être efficace sur l’ensemble de la journée, et enfin prolongé.

La durée est de 4 semaines pour les streptocoques non-groupables, 6 semaines pour les germes résistants, parfois plus pour les endocardites infectieuses sur prothèse.

Le traitement de la porte d'entrée principale et de toutes les portes d'entrée potentielles en particulier dentaire doit être fait pendant l'hospitalisation.

Le traitement chirurgical consiste à remplacer la valve atteinte par l’endocardite lorsque celle-ci est trop atteinte.

3 - Indications

- Streptocoque non-groupables, Streptocoque D: Pénicilline G (20 ou 30 Millions d’Unités en perfusion continue) + gentamicine (3 mg/kg/j en 2 injections) pendant 15 jours pour la Pénicilline et 4 à 7 jours pour la gentamicine, puis Pénicilline G seule pendant encore 15 jours. En cas d'allergie médicamenteuse, la vancomycine remplace avantageusement la Pénicilline G. Le choix entre une Pénicilline G et une aminopénicilline dépend essentiellement de la sensibilité du germe à la Pénicilline G.

- Staphylocoque: en cas de souche sensible, l'association Oxacilline/aminoside est efficace. En cas de résistance, c'est l'association vancomycine/aminoside qui est recommandée. La durée du traitement est de 6semaines. D'autres anti-staphylocoques peuvent être utilisés tels que la rifampicine, la fosfomycine et les fluoroquinolones.

Le cas particulier de l'endocardite infectieuse à staphylocoque sur prothèse, une triple antibiothérapie est recommandée: vancomycine/aminoside/rifampicine.

- Bacilles gram négatifs: une céphalosporine de troisième génération ou une nouvelle pénicilline (uréidopénicilline) associée à un aminoside permet de contrôler l'infection, y compris celle à pyocyanique.

- Champignons: l'antibiothérapie est aussi associative, amphothéricine B à doses progressives et Ancotil. Elle ne dispense habituellement pas de la chirurgie.

+ La négativité des hémocultures fait proposer une association Pénicilline G/aminoside s'il s'agit de valve native, dans l'éventualité d'un streptocoque lent. Sur une prothèse implantée depuis moins d'un an, une triple association anti-staphylocoque est mise en route. Au-delà d'un an, l'association vancomycine/aminoside à laquelle on ajoute une céphalosporine de troisième génération en cas d'inefficacité est recommandée.

Un traitement anticoagulant est institué en cas de prothèse valvulaire métallique, d'accident vasculaire cérébral dû à un défaut d’apport en sang, d’une embolie d'un membre ou de phlébite.

La chirurgie est indiquée dans 3 circonstances schématiques:

- la survenue d'une insuffisance cardiaque, surtout due à une insuffisance aortique ;
- L’existence d’un germe peu sensible ou d’un foyer non-accessible à un traitement antibiotique. C'est souvent le fait des endocardites infectieuses à champignons ou sur prothèse.
- La survenue d'une embolie d’un morceau de la végétation valvulaire est un élément important dans la discussion. Les embolies les plus fréquentes sont les embolies au niveau du cerveau, et de la rate. La taille de la végétation est également un élément considéré, au-delà de 20 mm, pour réaliser l’intervention chirurgicale.

Dès que la décision d'intervenir est posée, rien ne sert d'attendre: les signes de mauvaise tolérance sont l'argument majeur de la décision. Idéalement cependant une période de 10 jours sans fièvre est préférable et le traitement antibiotique sera renforcé.

En ce qui concerne la décision de réintervention sur prothèse, il suffit que 2/4 des propositions suivantes soient réunies:

- nature non-streptococique du germe ;
- apparition ou aggravation d'un souffle ;
- survenue d'une insuffisance cardiaque ;
- persistance de la fièvre après 8jours de traitement antibiotique.

Dans l'endocardite infectieuse du toxicomane, du fait d'une bonne tolérance et d'un risque de rechute, l'indication de remplacement valvulaire est souvent retardée.

4 - Résultats

Le plus souvent, la température baisse en 3 à 7 jours. Les hémocultures deviennent négatives, et les signes d'endocardite infectieuse se stabilisent ou en sont en régression.

5 - Surveillance

Elle est basée sur l’examen clinique réalisé par le médecin et sur les mêmes examens que ceux réaliser pour faire le diagnostic d’endocardite infectieuse:

- Mesure de l’activité contre le germe de chaque antibiotique et de l'association. Négativation des hémocultures. Mais les examens bactériologiques ne permettent pas d'affirmer la guérison.

- surveillance de l'évolution des valves cardiaques par échographie cardiaque ainsi que de l'état cardiovasculaire du malade.

- surveillance du syndrome inflammatoire, de la survenue d'une complication rénale immunologique ou neurologique...

La prévention de l’endocardite infectieuse par antibiotiques est indiquée pour toutes les maladies des valves du cœur, la maladie de Barlow, les cardiopathies congénitales et les patients qui possèdent des prothèses cardiaques.

Différents protocoles sont proposés, selon l'importance du geste, d'une allergie à la Pénicilline... On distingue les protocoles A et B à base d'amoxicilline et de gentamicine, et de la pristinamycine ou la vancomycine en cas d’allergie à la penicilline.

Les protocoles A sont recommandés lors des soins dentaires courants, surtout s'ils touchent le parodonte ou la pulpe dentaire.

Les protocoles B sont indiqués dans la chirurgie ou de l'exploration instrumentale pneumologique, des voies génito-urinaires, gastroentérologique et lors des actes gynécologiques, et ce d'autant plus que le patient est porteur d’une prothèse valvulaire cardiaque et/ou s’il a eu des antécédents d'endocardite infectieuse.

Une carte de prévention de l’endocardite infectieuse doit être remise par le médecin à son malade et présentée par ce dernier lors d’une prochaine consultation médicale.

CONCLUSION

Au concept classique d'endocardite infectieuse subaiguë d'Osler, on oppose actuellement celui d'endocardite infectieuse aiguë concernant l'endocardite infectieuse du toxicomane et celle du patient porteur d’une prothèse valvulaire cardiaque.

La démarche diagnostic est stéréotypée, basée sur les hémocultures et maintenant l'échographie du cœur qui permet de plus une surveillance aisée. L'endocardite infectieuse reste une affection grave puisque presque 40% des cas évoluent défavorablement.

Le port de la carte de prévention de l’endocardite infectieuse par le malade est indispensable.