Les maladies cardio-vasculaires

ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

Définition
Les symptomes
Comment faire le diagnostic?
Causes, Complications, Pronostic
Traitement, Conclusion

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LE TRAITEMENT

1 - But

Eviter la progression des lésions dans tous les cas.

2 - Moyens

Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 100 à 300mg/jour. En cas de contre-indication digestive ou allergique à l’aspirine, le clopidogrel (Plavix®) à la dose de 1 comprimé/jour est une alternative.

Parfois, dans des conditions particulières (en cas d’hyper-aggrégabilité plaquettaires au cours d’une pathologie hématologique par exemple), une association aspirine-clopidogrel peut être proposée.

Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif du tabac (un artéritique qui fume est "mal soigné").Selon les cas, le traitement d'une hypertension artérielle est nécessaire mais prudent et évitant les béta-bloquants, alors que le traitement d'une hypercholestérolémie ou d'un diabète est obligatoire.

Le reste du traitement médical de la douleur musculaire est basé sur un programme de rééducation et de marche.

Le traitement médical de la douleur critique et de l’arrêt d’apport de sang au membre précède, accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe en hospitalisation: le placement du membre en légère déclivité (incliné vers le bas), l'administration d’héparine, les médicaments anti-douleurs ainsi que des traitements vasodilatateurs par voie intra-veineuse. Les soins locaux et le traitement antibiotique sont obligatoires en cas de lésions au niveau de la peau ou de surinfection.

Les méthodes chirurgicales et interventionnelles sont nombreuses:

- Les pontages artériels laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon veineux (la veine saphène est généralement prélevée au niveau de la jambe) le plus souvent, ou à l’aide de matériel synthétique. Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter une zone infectée ou pour proposer au patient une intervention moins risquée.

Les pontages aorto-iliaques (entre l’aorte et l’artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l’aorte et l’artère fémorale) permettent une cure complète des lésions diffuses étendues. Les progrès réalisés dernièrement rendent possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied.

Les pontages sus-articulaires ont une très bonne perméabilité, alors que les pontages sous-articulaires ne fonctionnent bien que s'ils sont d'origine veineuse.- L'endartériectomie consiste à enlèver la zone rétrécie de l’artère malade. Cette méthode n'est pas exempte des risques de nouvelle occlusion ou d'anévrysme sur une zone artérielle fragilisée.

- Les techniques consistant à intervenir directement dans le vaisseau sans ouvrir sont très variées mais leurs résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances premières. Elles se font sous contrôle de la vue par angioscopie ou échographie:

- Dilatation d'un obstacle par un ballonnet ;
- Perforation au laser d'une occlusion ;
- Mise en place d'une prothèse dans l’artère, qui la maintiendra ouverte.
- L'amputation se doit d'être la plus économique possible pour faciliter l'appareillage ultérieur.

3 - Indications

a- Dans tous les cas d'artérite des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical doit d’abord être débuté. Un indice systolique distal<0,75 observé lors de la réalisation d’une échographie doppler des membres inférieurs guide souvent le choix entre un traitement médical ou chirurgical.

b- Dès qu'une douleur musculaire grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades plus avancés, une revascularisation (instrumentale ou chirurgicale) doit être discutée. C'est une discussion difficile mais schématiquement:

- Les douleurs permanentes et les lésions artérielles diffuses sont chirurgicales par pontage ;

- les lésions artérielles courtes et proximales font préférer l'angioplastie.

c- L'amputation est malheureusement indiquée devant une gangrène, une absence d’arrivée de sang prolongée dans le membre malade. En dehors de ces cadres, elle n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques.

4 - Résultats

Malgré le développement des techniques chirurgicales et de radiologie interventionnelle, le nombre d'amputation n'a pas diminué. Ceci est probablement dû à l'évolution imprévisible de l'affection.

La mise en place d’une prothèse dans l’artère est suivie d'une nouvelle occlusion de l’artère dans 20% des cas et à une complication dans 1%, obligeant à une intervention.

La chirurgie n'est pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.

5 - Surveillance

L'occlusion aiguë d'un pontage oblige à la surveillance après l’opération à l’aide de la pratique d’une échographie-doppler artérielle. Une dilatation, un anévrysme ou la constitution d’un nouvel obstacle sur l’artère impose une reprise chirurgicale rapide.

Une infection peut survenir sur un mode aigu ou précoce, ou chronique et tardive. Son expression est très variée (fièvre, choc septique, anévrysme infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement de la continuité par la réalisation d’un pontage différent.

CONCLUSION

L'artérite des membres inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement médical permet une amélioration s'il est bien appliqué. Ailleurs, le traitement est chirurgical ou radiologique interventionnel.

La découverte d'une artérite des membres inférieurs est l'occasion de faire un bilan complet des autres artères et peut déboucher sur un traitement spécifique en fonction des lésions retrouvées.